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| 申请内容 | 我单位申请取消（制剂名称） 等 个传统中药制剂备案号，详见附件。 |
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| 申请取消理由 | |
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| 医疗机构名称 | |||
| 医疗机构地址 | |||
| 联系人 | 联系电话 | ||
| 法人代表 | （签字及公章） 日期： 年 月 日 |
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| 辖区区局（直属分局）审查意见 | 单位名称： 日期： 年 月 日 （单位公章） 经办人： 联系电话： |
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| 序号 | 制剂名称 | 备案号 | 剂型 | 规格 |
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