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| 企业名称 | |||||
| 统一社会信用 代码 |
注册资本（万元） | ||||
| 成立日期 | 营业期限 | ||||
| 企业类型 | 二类□ 三类□ | ||||
| 住 所 | 邮编 | ||||
| 电话 | |||||
| 生产地址 | 邮编 | ||||
| 电话 | |||||
| 人员情况 | 姓名 | 身份证号 | 职务 | 学历 | 职称 |
| 法定代表人 | |||||
| 企业负责人 | |||||
| 联系人 | 姓名 | 身份证号 | 联系电话 | 传真 | 电子邮件 |
| 企业人员 情况 |
人员总数（人） | 生产管理人员（人） | 质量管理人员（人） | 专业技术人员（人） | |
| 生产场所 情况 |
建筑面积（㎡） | 生产面积（㎡） | 净化面积（㎡） | 检验面积（㎡） | 仓储面积（㎡） |
| 检验机构状况 | 总人数 | 检验人员数 | |||
| 申请生产范围 | |||||
| 生产产品列表 | ||||||
| 序号 | 产品名称 | 注册号 | 类别（无菌、植入、体外诊断试剂、定制式义齿、独立软件、其他） | 是否受托生产 | 注册人名称 | 注册人统一社会信用代码 |
| 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械生产活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日 |
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