三级医院评审标准(2020 年版)实施细则

 

一、细则说明

总体要求

一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由 各省（区、市）卫生健康行政部门确定。 

二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于 60%。

三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为 丙等的，第三部分得分不能低于 70%。 

第一部分：前置要求 

（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及 以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未 定等”管理。 

（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评 审申请材料后，向有关部门和社会公开征询参评医院是否存 在违反前置条件的情况，征询时间不少于 7 个工作日。 

​第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据 

一、指标选择原则

（一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效 率、运行等多个维度。

（二）专科均衡。对于综合医院，13 个重点专业质量控 制指标和 51 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳 入。

（三）基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。 

（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的 60%。

（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取 和移植技术的医疗机构，必须纳入“重点医疗技术临床应用” 相关质控指标；提供年度医疗质量安全改进目标相关医疗服 务的医疗机构，必须将年度医疗质量安全改进目标全部纳入。 

（六）动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或 减少相关指标，但同时要满足第四点要求。 

二、数据采集原则 

（一）指标数据采集为全评审周期。 

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布 的第二年完整取值，当年不计入统计。 

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的 年度数据。按年度获取的数据，直接采用。 

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评 审采信数据时，按照以下规则： 

1.规模类和配比类，中位数和最后一年的数据必须达标。 

2.连续监测指标，数据趋势呈与管理目标方向一致的或 呈波动型的，采用中位数或平均数；数据趋势呈与管理目标 方向相反的，采用最差的数据。 

三、评分规则 

（一）规模类和配比类指标。执行“全或无”规则，比如“护 床比”，达到标准予以“给分”（或“满分”），否则计“零分”。 

（二）连续监测指标，按照“区间赋分兼顾持续改进”原 则给分。

四、数据核查原则 

（一）现场检查时，应当对本部分数据进行复核，复核 数据比例不少于医疗机构上报数据的 20%。

（二）医疗机构应当根据现场评审专家组的要求，按照 数据核查准备指引提供相关资料备查。 

（三）医院提供值与核查真实值差距在 10%以上（含正 负）、无法提供原始数据或被评审专家组认定为虚假数据的 均视为错误数据。 

（四）所有错误数据，应当按核查后的数据结果再次计 算。并根据错误数据占现场核查数据总数百分比，按下表进 34 行惩罚性扣分（扣除第二部分最后评审分数的一定比例）。 错误数据比例 惩罚性扣分比例 1%（含）-2% 5% 2%（含）-5% 10% 5%（含）-10% 20% 10%（含）以上 不予通过 

五、数据核查准备指引 

（一）医院应当准备所有纳入本轮评审标准的“第二部分 医疗服务能力与质量安全监测数据”和“第三部分现场评审” 标准中涉及的数据目录清单。 

（二）该清单应当包含每个数据定义、数据源、采集方 式、采集时间范畴，采集结果等要素，数据应当有负责部门， 有条件的应当设置汇总部门。 

（三）对于计算所得的数据，应当有可追溯的原始数据。 

第三部分：现场评审 

评审员可采用下列方法对细则内容逐款进行符合程度 判断：

【文件查阅】：查看医院和科室发布的文件类资料，如 职责、制度、规范、流程、计划、报告、总结等资料。 

【记录查看】：查看医院和科室的工作记录，不包括患 者个人相关的资料，如会议记录、签到、培训记录，考试记 录、各种讨论记录等资料。

【员工访谈】：指现场对员工进行访谈，提问和讨论， 包括开会集体访谈等。 

【现场检查】：评审现场通过目视检查医院和科室的设 备设施、环境、标识标牌，员工行为和协作，对照评审标准 和医院要求评判符合程度。 

【员工操作】：评审现场要求员工完成特定操作的内容。 

【患者访谈】：评审员对患者或家属开展访谈。 

【病历检查】：评审现场对运行病历进行检查。

【病案检查】：评审员提前或现场对特定归档病案进行 检查。

【数据核查】：同第二部分“医疗服务能力与质量安全监 测数据”第四点“数据核查原则”。

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