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产品名称 (产品分类名称) |
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分类编码 | |||||||||
结构特征 | 有源□ 无源□ 体外诊断试剂□ | ||||||||
型号/规格 (包装规格) |
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产品描述 (主要组成成分) |
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预期用途 | |||||||||
产品有效期(体外 诊断试剂适用) |
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备案人 | 名称 | 中文 | |||||||
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住所 | 中文 | ||||||||
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联系人 | 电话 | ||||||||
传真 | 电子邮箱 | ||||||||
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备案人 所在地 |
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统一社会信用代码 | |||||||||
生产地址 | 中文 | ||||||||
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受托企业名称(如适用) | 统一社会信用代码 | ||||||||
代理人 |
名称 | ||||||||
住所 | |||||||||
邮编 | |||||||||
联系人 | 电话 | ||||||||
传真 | 电子邮箱 | ||||||||
代理人 所在地 |
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应附资料 | |||||||||
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其他需要说明的问题 | |||||||||
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备案人/代理人(签章) 日期: 年 月 日 |
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