二甲医院评审

　　临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

　　1.医疗卫生法律法规(医院下发)

　　2.医务人员档案资料(医务人员资料证书复印件：医务科)

　　3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表(无执业医师资格者不能单独排班)

　　4.临床诊疗指南：统一购买、印刷?

　　5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷?

二.医疗质量持续改进管理

　　1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

　　2.专项管理(医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等) ：《规章制度和岗位职责汇编》

　　3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

　　4.科室质控记录本(医疗质量管理与持续改进记录本)：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等

　　5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

　　1.科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》;其他各类质控小组人员职责另建。 2.科室前五位病种诊疗常规、操作规范3.科室手术分级管理制度(要明确科室医师具体的手术权限)4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理

　　1.医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编

　　2.医院及科室医疗安全应急预案及处理流程(包括医务科、护理部等科室下发的预案)

　　3.科室医疗安全管理制度：如

　　1)、危急值报告制度及危急值记录本

　　2)、***科急危重症应急预案及流程

　　3)、医疗技术分级管理制度及相关文件

　　4)、手术分级管理制度及相关文件

　　5)、抗菌药物分级管理相关文件

　　6)、***科医疗知情同意制度

　　4.医疗安全管理小组活动记录本

　　5.医疗差错、事故登记本

　　6.医疗投诉登记本

　　7.医疗安全教育记录本

　　8.科室消防安全制度及培训记录本

　　9.差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。

　　10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理

　　1.医院感染管理规范

　　2.职奇亿娱乐室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录

　　3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录

　　4.抗菌药物合理使用相关文件(制度、药物及人员分级管理目录等)

　　5.多重耐药菌医院感染控制登记本

　　6. 输血及不良反应登记本

　　7.传染病登记本

　　8.医院感染控制培训资料(资料、课件、考试等)

　　9.科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理

　　1.科室

　　一、二类医疗技术目录

　　2.二类医疗技术相关审批资料

　　3.县人民医院新技术、新项目管理资料

　　4.科室临床新技术新项目申报资料(风险预案、工作总结等相关资料)

　　5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1) 科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治(不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目) (2) 新技术、新项目临床应用管理办法

　　(3) 科室临床新技术新项目申报材料： (4) 各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：

　　制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本{手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本{必须有2010年至今内容｝ 6. 科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等(含医院、科室三基培训及考核资料)1.科室在职教育培训计划、要求、考核 2.科室培训资料、课件3.科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

　　1、 抗菌药物临床应用指导原则

　　2、 抗感染药物临床应用指南

　　3、 自治区抗菌药物临床应用管理规范

　　4、抗菌药物合理使用记录本(1) XXX科抗菌药物合理使用管理小组

　　(2) 抗菌药物合理使用管理小组工作职责 (3) XXX科抗菌药物合理使用管理规定 (4) 医院抗菌药物分级管理制度 (5) ****年抗菌药物分级管理品种目录(6) 关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知(卫办医政【2009】 38号)(7) 医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

　　5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1.院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告;科室目标管理责任书及考核结果 2.科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

　　4.科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1. 医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4.便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

　　1.医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2.二级医院评审标准3 .***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件{包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3.党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1.临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.科室临床教学计划、培训、要求、考核

　　3.实习生讲座 4.教学总结 十五.传染病管理 1.传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1.科室规

　　定病种临床路径 2.临床路径管理指导原则3. 县人民医院临床路径管奇亿娱乐作制度和临床路径实施方案 4. 单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1. 手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

　　一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

　　二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1.科室规定病种临床路径

　　2.临床路径管理指导原则3. 县人民医院临床路径管奇亿娱乐作制度和临床路径实施方案 4. 单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1. 手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

　　一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

　　二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

　　三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去!