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| 检验用产品和临床试验用产品真实性： 用于产品生产的原材料是否有采购记录： 是否有产品生产过程的记录和检验记录： 样品的批号是否和生产记录的批号一致： 如需要留样的产品，是否有留样： |
| 发现的问题： |
| 其他说明： |
| 核查结论： □ 通过核查 □ 未通过核查 □ 整改后通过核查 □ 整改后未通过核查 日 期： （省、自治区、直辖市药品监督管理部门盖章） |
| 附：现场检查人员名单 |
| 姓名 | 职务 | 工作单位 | 签字 |
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